Skeptisk til årlig bytte av hiv-legemidler

Infeksjonslege Bente Magny Bergersen ledet arbeidet med de nye hiv-retningslinjene for 2019. Der var ikke anbudsvinneren fra fjorårets anbud for hiv-legemidler, en proteasehemmer, med i anbefalt 1.linjebehandling. Sykehusinnkjøp har nå oppdatert sine anbefalinger med henvisning til de nye retningslinjene, som anbefaler integrasehemmere som førstelinjebehandling.

– Vi har nå fått ganske tydelige føringer fra LIS OUS at vi nå kan korte ned til punkt fire på listen over anbefalte hiv-legemidler fra Sykehusinnkjøp. Dette vil umiddelbart få den konsekvens at vi ikke kommer til å sette noen nye pasienter på kobicitat/darunavir (Rezolsta) uten at pasienten har medisinsk nytte av det, sier hun.

Må ikke byttes over på proteasehemmer
Det fjerde punktet på listen over anbefalingene fra Sykehusinnkjøp er kombinasjonsbehandlingen Emtricitabine/Tenofovir disoproxil + raltegravir (integrasehemmer). Infeksjonslegene vil dermed ikke lenger måtte bytte over pasienter på darunavir-kombinasjonene på 1.-3.plass på anbefalingslisten med mindre det er medisinske grunner for å gjøre det.

– Skaper uro og utrygghet hos pasientene
– Hvilke erfaringer har du gjort deg fra den første runden med hiv-legemidler på anbud? Hva har fungert, og hva har ikke fungert?

– Det har vært en krevende prosess. En ting er at en del pasienter har fått bivirkninger etter å ha skiftet legemiddel, og har måttet skifte tilbake til det de først stod på. Men man skaper også en uro og utrygghet hos pasientene, som føler de ikke får den beste behandlingen. Jeg føler hiv-anbudet og anbefalingene også tar en del oppmerksomhet bort fra pasientkonsultasjonen.

Vil ha mindre fokus på økonomi
Bergersen sier hun allikevel er positivt innstilt til at man fokuserer på pris, og har stor tro på at man skal oppfordre og utfordre infeksjonsmedisinere til å prøve å gjøre det billigst mulig.

– Men jeg mener vi fremover ikke kan ha et like stort fokus på økonomi. Vi må være mer opptatt av hva pasienten har på hjertet, og ikke bruke konsultasjonene til å snakke om økonomi.

Hun tror det vil være veldig krevende å motivere pasienter og leger til å skifte over til nytt behandlingsregime hvert år.

– Hvis det skal være forutsetningen for å ha hiv-legemidlene på anbud, mener jeg det er en dårlig idé.

– Har vært lojale
Ifølge Bergersen var det i utgangspunktet veldig få pasienter som stod på darunavir-kombinasjon før anbudet tredde i kraft 1.september i fjor.

– Jeg kan bare snakke for meg selv, men jeg føler infeksjonsmedisinerne har vært så lojale mot anbudsanbefalingene som vi kan ut ifra medisinske kriterier, og har forsøkt å få flere over på Rezolsta dersom det var medisinsk forsvarlig. Dette kommer vi ikke til å gjøre fremover, sier hun til DM Pharma.

– Vil det nå være mulig å nå de innsparingsmålene man har satt seg i hiv-anbudet?

– Det er litt vanskelig å si. Det har vist seg at en god del av våre pasienter på Ullevål har byttet tilbake til andre rimelige kombinasjoner som pasientene kjente fra før og visste at de tålte. Det gjelder både atazanavir (en eldre proteasehemmer) og NNRTI-ene efavirenz og rilpivirin. Disse ble ikke med i første anbudsrunde fordi de ikke var likestilt i hiv-retningslinjene, men det er ikke dermed sagt at ikke mange tåler dem godt.

– Vil gå betydelig ned
Bergersen mener allikevel at dersom det har vært store forventninger om at Rezolsta skulle få store andeler i den inneværende anbudsperioden, så vil nok ikke det skje.

– Så vidt jeg forstår vil man komme i mål i forhold til at en høyere andel har byttet over allerede, men andelen av pasienter som blir satt på Rezolsta vil gå betydelig ned fra nå av, sier hun.

– Hva tenker du om fjorårets kritikk mot at proteasehemmere og integrasehemmere ble likestilt i fjorårets anbud?

– Det utgangspunktet vi hadde var at proteasehemmeren darunavir var likestilt med integrasehemmere i retningslinjene fra 2018. Men en ting er å være likestilt i retningslinjene, en annen ting er hvordan legemidlene brukes i praksis, sier Bergersen, og forklarer:

– Darunavir stod blant førstevalget i hiv-retningslinjene i 2018, og det er ikke noe galt i å sette pasienter på proteasehemmer hvis forholdene medisinsk sett skulle indikere at det er et godt valg for den enkelte pasient. Men i praksis var det veldig få pasienter i 2018 som primært ble satt på proteasehemmer. Det var ikke samsvar mellom den praksisen vi hadde på infeksjonsavdelingen på Ullevål og at disse legemidlene var likestilte i retningslinjene.

Mener valg må gjøres sammen med pasienten
– Hvordan skal behandlende lege nå forholde seg til anbudsanbefalingene og de nye retningslinjene for 2019?

– Som sagt kan man starte på punkt fire i anbefalingene fra Sykehusinnkjøp. Det er et tretablettregime med integrasehemmer. Når pasienten trenger ny resept, må legene gjøre sine vurderinger både ut ifra prioriteringene fra Sykehusinnkjøp og ut ifra hiv-retningslinjene for 2019. Valget skal gjøres i samarbeid med pasienten. Integrasehemmeren raltegravir som står som førstevalg på listen nå er litt mindre robust med hensyn til resistensutvikling i forhold de andre integrasehemmerne, men har lite bivirkninger og få interaksjoner.